Formular Krankenbeförderung

Formular Krankenbeförderung
Beim Ausfüllen der Verordnung sind folgende Angaben zu machen:
1. Angaben zur Person und Kostenträger
Kassen-, Versicherten- und Vertragsarzt-Nr. immer angeben!

2. Angaben zum Beförderungsmittel
Bitte kreuzen Sie das Feld "andere" an und tragen in das nebenstehende Feld "Liegemietwagen" ein.

3. Angaben zur Ausstattung
Bitte tragen Sie hier die medizinisch-technische erforderliche Transportausstattung ein (z. B. Tragestuhl, liegend).

4. Angaben zur Betreuung
MOBILIS bietet Fahrten für betreuungsbedürftige Personen, die keiner medizinischen Betreuung während der Fahrt bedürfen. Bitte kreuzen Sie hier das Feld "nein" an.